Naam Straat + Huisnummer Postcode Woonplaats Land Telefoonnummer E-mailadres Donatie (indien er gekozen wordt voor een jaarlijkse donatie is er sprake van een minimumbedrag van €30) ---EenmaligPer jaar IBAN bankrekeningnummer Ten name van Ruimte voor eventuele opmerkingen Ik accepteer de onderstaande voorwaarden en machtig IL CANTO DI RAME om een bedrag van mijn rekening af te schrijven. MACHTIGING DONATIE Door het verzenden van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Il Canto di Rame incasso- opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven voor donatie. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hierover binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank en vraag uw bank naar de voorwaarden. Elly van Ballegooijen (secretariaat) Hortensialaan 51 7101 XD Winterswijk E-mail: vriendenvanilcantodirame@gmail.com